Consenso informato
Consenso e conferma della/del paziente in merito a un trattamento con cannabis medica
Nome della/del paziente: ...........................................................
Concerne: trattamento con...............................................
(nome del preparato, concentrazione, dosaggio)
Con la presente confermo che:
( ) la/il medica/o mi ha dato, nel quadro di un colloquio, spiegazioni dettagliate;
( ) in tale occasione ho potuto rivolgerle/gli tutte le domande possibili in merito al trattamento;
( ) approvo la terapia con il preparato indicato sopra.
Timbro e firma della/del medica/o
Firma della/del paziente