Déclaration de consentement
Déclaration de consentement en PDF
Déclaration de consentement de la patiente / du patient pour la prise d’un traitement avec préparation à base de cannabis médical
Nom et prénom : ..........................................................
Concerne : par ex. Traitement avec
.......................................................................................
(nom et concentration de la préparation)
Je confirme par la présente
( ) que j’ai eu un entretien d’information avec le médecin
( ) que j’ai eu la possibilité raisonnable lors de cet entretien de poser des questions concernant le traitement
( ) que je donne mon accord pour suivre la thérapie proposée à base de la préparation susmentionnée
Cachet / Signature du médecin
Signature de la patiente / du patient