Glossario
Una sintesi delle più recenti ricerche in questo ambito
Fino al 2012 uno strumento di consultazione a parte, questo glossario è stato integrato nel sito di Medico e Dipendenze Svizzera all’inizio del 2014.
Non esiste ancora, e potrebbe darsi non esisterà mai, un farmaco di largo uso per trattare la dipendenza da cocaina. Il National Institute on Drug Abuse (NIDA) statunitense ha annunciato che non finanzierà più studi volti a verificare l’efficacia di un medicamento per questa indicazione. Tuttavia, nel quadro di una terapia farmacologica individualizzata e, se possibile, combinata con una psicoterapia, una/un esperta/o può senz’altro prescrivere «off label» alcuni dei medicamenti che figurano nel glossario.
Un articolo di Rudolf Stohler e Michael Schaub, pubblicato su Swiss Medical Forum 2010 (25) 437, riassume le più recenti possibilità terapeutiche descritte dalla ricerca. È aggiornato alla fine di giugno 2010: Traitement de la dépendance à la cocaïne: une entreprise multimodale / Behandlung der Kokainabhängigkeit: ein multimodales Unterfangen.
Glossario (versione 9)
Indice
1. Prefazione
2. Osservazioni generali
3. Prevalenza del consumo di cocaina
4. Gruppi di consumatrici e consumatori
5. Terapia
5.1 Setting terapeutico
5.2 Interventi psicoterapeutici e psicosociali di provata efficacia
5.2.1 Terapia cognitivo-comportamentale (Cognitive behavioral therapy – CBT)
5.2.2 Community reinforcement approach (CRA)
5.2.3 Contingency management (CM)
5.2.4 Relapse prevention
5.2.5 Modello matrice
5.2.6 Terapia psico-educativa famigliare
5.2.7 Terapia analitica
5.2.8 Terapia di sostegno
5.3 Interventi terapeutici senza (evidente) base scientifica (ma con una certa plausibilità)
5.3.1 Network
5.3.2 Agopuntura
5.4 Interventi farmacologici
5.4.1 Terapia con agonisti
5.4.2 Medicinali GABA-ergici
5.4.2.1 Antiepilettici, stabilizzatori dell’umore
5.4.2.2 Progesterone
5.4.2.3 Agonisti GABA(B) - (baclofene)
5.4.3 Betabloccanti
5.4.4 Medicinali dopaminergici
5.4.5 Medicinali per la disassuefazione dall'alcool
5.4.6 Antidepressivi (stimolanti)
5.4.7 Neurolettici
5.4.8 Sostanze neuroprotettive
5.4.9 Vaccinazioni attive/passive
5.4.10 Ulteriori approcci farmacologici
5.4.11 Trattamento di overdose acuta da cocaina
5.5 Problemi particolari
5.5.1 Trattamento di persone politossicodipendenti con consumo di cocaina
5.5.2 Trattamento di gestanti con consumo di cocaina
5.5.3 Adolescenti con consumo dannoso di cocaina
5.5.4 Contatti sessuali non protetti
5.5.5 Comorbilità
6. Indicazione differenziale
7. Cooperazione e sostegno
8. Redazione
1. Prefazione
Questo opuscolo presenta la nona versione del glossario per il trattamento della dipendenza e dell’abuso di cocaina. Si è scelto di privilegiare una versione con riferimenti alle possibilità di intervento, poiché la letteratura scientifica non consente ancora l’elaborazione di una guida di riferimento riguardante i trattamenti. Allo stesso tempo ciò consente di integrare facilmente gli eventuali aggiornamenti.
Accanto alla consueta letteratura scientifica, le constatazioni qui esposte prendono in considerazione anche le raccomandazioni terapeutiche di altri gruppi di ricerca (Ford 2004; Thomasius, Gouzoulis-Mayfrank et al. 2004; US Center for Substance Abuse Treatment 2005) così come le esperienze personali, cliniche e terapeutiche delle persone coinvolte nell'elaborazione della documentazione. Il glossario è stato modificato semestralmente da un gruppo nazionale e interdisciplinare di 16 esperte e esperti. Annualmente, questo gruppo opera una scelta, decidendo quali saranno i nuovi studi da inserire nel glossario in merito al trattamento dei disturbi legati alla dipendenza da cocaina. L’ulteriore sviluppo del glossario sarà parzialmente finanziato dall'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), la versione attuale è ritenuta attuale fino al termine del 2012.
I lavori sperimentali e empirici svolti tra il 1° gennaio 1995 ed il 1° novembre 2011 e pubblicati nella letteratura scientifica riguardante il trattamento della dipendenza e dell’abuso di cocaina hanno costituito la base del presente documento. Sono state fatte eccezioni laddove servivano conclusioni di lavori scientifici precedenti per meglio comprendere i risultati dei lavori effettuati durante il periodo preso in considerazione dal rapporto. La sicurezza e rispettivamente la fondatezza delle raccomandazioni di una misura terapeutica specifica per il trattamento della dipendenza e dell’abuso di cocaina (v. cap. 5) seguono la guida di riferimento della American Psychiatric Association (APA 1995) e sono suddivise in 3 gradi di prove di efficacia:
A) Raccomandazione empiricamente ben fondata
(almeno una meta-analisi o un esame sistematico o uno studio controllato randomizzato o più studi con consistenti)
B ) Raccomandazione giustificata in maniera generale
(almeno uno studio ben strutturato e controllato (case-control o studio campione) o uno studio di un decorso terapeutico, praticamente sperimentale e ben impostato)
C) Raccomandazione nel caso singolo clinicamente documentato
(almeno uno studio ben impostato, descrittivo (studio comparativo, studio di correlazione) oppure l’esame senza l’analisi quantitativa di dati)
Si presuppone il possesso delle conoscenze di base per quanto riguarda la farmacologia della cocaina, le basi pato-fisiologiche concernenti gli effetti primari e secondari e la conoscenza degli approcci terapeutici. Si rinuncia a discutere situazioni d’emergenza, dato che il loro trattamento avviene solitamente con misure sintomatiche e non specifiche. A questo proposito, rimandiamo alla vasta letteratura al riguardo (ad es. Ladewig and Stohler 1999; Oppliger 2000; Stohler 2004).
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2. Osservazioni generali
La terapia va avviata quanto prima. Gli "esami di motivazione", ad es, sotto forma di colloqui preliminari ripetuti, si sono rivelati parzialmente controproducenti (Bell, Chan et al. 1995; Maddux, Desmond et al. 1995). Il trattamento deve avvenire in un quadro meno restrittivo possibile (Mirin, Batki et. Al 1995) anche per stimolare la/il paziente e responsabilizzarla/lo. Il confronto e le istruzioni autoritarie sono poco utili (Schneider, Casey et al. 2000).
La dipendenza, un consumo dannoso di cocaina e di altre sostanze illegali, è diagnosticata conformemente ai criteri ICD-10 (Dilling, Mombour et al. 1991) o DSM-IV (APA 1994). Il consumo della sostanza stupefacente può essere documentato mediante un test delle urine o, se occorre, di un altro fluido corporeo.
A causa di possibili attività illegali, di possibili tendenze paranoidi e di un possibile senso di vergogna, i dati raccolti presso le persone che abusano di sostanze, in particolare di cocaina, risultano spesso incompleti o poco trasparenti. Proprio all’inizio del trattamento bisogna quindi informare in modo chiaro, creando un comportamento fondato sull’empatia, attento e non spregiativo (US Center for Substance Abuse Treatment 2005).
Se necessario, va effettuata una verifica completa su un arco maggiore di tempo, instaurando e approfondendo nel contempo la fiducia tra curante e paziente. Ciò faciliterà la formulazione di obiettivi terapeutici comuni. A tutto ciò si associa il miglioramento dello stato generale di salute attraverso l’astinenza oppure il consumo controllato, e il trattamento mirato di malattie collaterali; inoltre si assiste di norma a un miglioramento dell'integrazione sociale (ad es. situazione finanziaria, condizioni di lavoro e abitative, rapporti interpersonali ecc.) (Stohler, 2004). Inoltre, bisogna spesso tener conto di deficit cognitivi (Dürsteler-MacFarland, Herot- Cereghetti et al. 2005; Ornstein, Iddon et al. 2000).
Molto spesso, occorre curare contemporaneamente malattie somatiche concomitanti e malattie correlate (HIV e AIDS, epatiti, ascessi, lesioni del setto nasale, ipertensione arteriosa, malattie cardiache e delle coronarie, infarti, epilessia ecc.).
Un’attenzione particolare va dedicata al consumo eccessivo di alcol, che è parallelo o innesca il consumo di cocaina, con l’intenzione di ridurre i sintomi del "crash" (perdita di controllo dopo il consumo di alcool).
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3. Prevalenza del consumo di cocaina
In molti paesi industrializzati sono aumentati sia il consumo, soprattutto nocivo, sia la dipendenza da cocaina (EMCDDA 2011). Pur se i dati statistici raccolti in Svizzera sono insufficienti, si ha la netta impressione che anche nel nostro paese il consumo di cocaina aumenti (De Preux, Dubois-Arber et al. 2004; Maag 2003). Nel corso degli ultimi anni, la prevalenza nel corso della vita del consumo di cocaina è aumentata (SFA 2009). Inoltre, nell'ultimo decennio presso i centri ambulatoriali di consulenza e trattamento sono quintuplicate le richieste di informazioni sui disturbi legati al consumo di cocaina (Maag 2006), mentre nelle strutture ospedaliere, nel 2005 le/i pazienti hanno indicato la cocaina quale sostanza principale del problema legato alla dipendenza, che ha così superato per la prima volta gli oppiacei (Act-Info. FOS 2005).
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4. Gruppi di consumatrici e consumatori
Sono stati proposte diverse suddivisioni (ad es. Avants, Margolin et al. 1994; Haasen and Krausz 2001; Haasen, Prinzleve et al. 2004; Hausser, Kübler et al. 1999; Kreek 1996; Kuebler, Hausser et al. 2000; Prinzleve, Haasen et al. 2004).
Secondo criteri sociali, è possibile caratterizzare due gruppi principali (e molti sottogruppi) di persone colpite da disturbi legati al consumo di cocaina, sebbene i confini siano molto labili:
a) persone socialmente ben integrate (ad es. con professioni considerate "stressanti"), frequentatori di party o feste in cui circolano droghe
b) persone socialmente emarginate (ad es. senzatetto, politossicomani, oppure che praticano la prostituzione)
Altri criteri di classificazione si riferiscono alla diversità nel consumo (per endovena, per inalazione (sniffare, fumare); monoconsumo oppure policonsumo), alle frequenze del consumo (binge o meno), alle forme galeniche diverse (sali, base) o alla presenza di malattie o disturbi supplementari quali cardiopatie, neuropatie, malattie cerebrali organiche e mentali (schizofrenia, depressione ecc).
Un nuovo studio, basato sulla tipologia A-B delle persone alcoldipendenti, ha trovato pazienti di tipo B in un gruppo di persone dipendenti dalla cocaina. Le/I pazienti di tipo B hanno vissuto un inizio precoce della dipendenza e presentano sintomi di dipendenza gravi unitamente a importanti psicolopatologie e impulsività (Ahmadi, Kampman et al. 2008). Sono frequenti le politossicodipendenze (alcool, oppiacei, benzodiazepine), le malattie somatiche concomitanti e le malattie successive, così come i disturbi psichiatrici (turbe della personalità, depressioni, disturbi organici, disturbi bipolari, ADHD, disturbi schizofrenici). È necessario individuare e trattare questi disturbi. La suicidalità è frequente (ad es. nel cocain-crash) e va sempre presa in considerazione!
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5. Terapia
Occorre innanzitutto mantenere e recuperare la salute, l'integrazione sociale e la partecipazione della/del paziente alla vita reale; in altre parole, aumentarne il benessere. A questo punto si può avviare la terapia vera e propira.
Astinenza, consumo controllato, trattamento di malattie collaterali e malattie o disturbi successivi saranno di aiuto per raggiungere un obiettivo tutto sommato complesso.
Esistono diversi approcci. Combinare una terapia psicologica e una terapia farmacologica promette migliori risultati rispetto alla sola psicoterapia o alla sola terapia farmacologica (Carroll, Rounsaville et al. 1994, grado di evidenza A).
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5.1 Setting terapeutico
Le/I pazienti con una dipendenza da cocaina e con una problematica sociale concomitante di minore importanza ottengono buoni risultati in termini di astinenza e di frequenza delle ricadute tanto con una terapia ambulatoriale quanto con una terapia semi-ambulatoriale o residenziale (Simpson, Joe et al. 1999, grado di evidenza A). Appare quindi ragionevole intervenire in base al principio di sussidiarietà (interventi il meno possibile invasivi, meno costosi, con un aumento dell’intensità di trattamento solo in caso di mancato successo).
Un'ulteriore opzione per la terapia con pazienti che presentano disturbi causati dal consumo di cocaina è il trattamento in strutture ospedaliere diurne. Nei disturbi legati alla dipendenza di cocaina, trattamenti di breve durata in strutture ospedaliere e in cliniche diurne (2 settimane) possono condurre a risultati simili per quanto riguarda la percentuale di astinenza (Alterman, Kampman et al. 1997; Alterman, O'Brien et al. 1993; Schneider, Mittelmeier et al. 1996, grado di evidenza A).
Nel caso di pazienti seguiti in ambulatorio sull’arco di 12 settimane per disturbi legati al consumo di cocaina, dopo 9 mesi dalla fine della terapia (individuale, combinazione tra terapia individuale e di gruppo, con trattamenti ambulatoriali di gruppo e una frequenza molto alta e ravvicinata) i risultati si sono rivelati positivi per quanto riguarda il tasso di ritenzione, la riduzione del consumo, il miglioramento della sintomatologia psicopatologica e il miglioramento in ambiti problematici individuali (Weinstein , Gottheil et al. 1997, grado di evidenza A).
Ricoveri di breve durata per l’intervento in situazioni di crisi (inizio del trattamento, casi di ricadute) si sono rivelati utili specialmente nelle situazioni di crisi, ma anche per la stabilizzazione e la prevenzione di danni ulteriori (Stohler 2004). La sofferenza durante e immediatamente dopo la ricaduta è di solito molto marcata. Dopo una prima stabilizzazione fisica e psicologica, il desiderio di seguire ulteriori trattamenti in ambito ospedaliero diminuisce spesso velocemente. In questi casi, è particolarmente importante persuadere la/il paziente a iniziare una terapia ambulatoriale (colloquio motivazionale ecc.; cfr. DiClemente, Haug et al. 2003). Molto spesso, le terapie ripetute si rivelano più efficaci delle terapie singole.
Particolare attenzione va prestata alle donne in gravidanza che consumano cocaina (vedi 5.5.2 Trattamento di gestanti con consumo di cocaina), e alle donne che, nonostante il consumo, non vogliono rinunciare alla maternità (per maggiori approfondimenti cfr. Strathearn and Mayes 2009).
Per il gruppo relativamente ristretto formato da pazienti che presentano una dipendenza da cocaina e che assumono la sostanza per via endovenosa o inalandola (freebase) e che hanno anche problemi psichici, somatici e sociali, si rivela indicato un trattamento residenziale di diverse settimane. Diversi studi hanno anche rilevato il maggiore successo di un trattamento con una durata di 90 giorni circa rispetto a un trattamento più breve (Goldstein, Deren et al. 2000, grado di evidenza C; Simpson, Joe et al. 1999, grado di evidenza B).
Un trattamento residenziale di lunga durata (da 6 mesi a 2 anni) in comunità terapeutiche ha senso solo in casi singoli di pazienti dipendenti dalla cocaina ma che presentano al tempo stesso un profilo di policonsumo e una grave psicopatologia supplementare (Zweben 1986). A titolo di paragone, il consumo di cocaina è frequentemente associato a turbe psichiche e comportamentali, che possono richiedere a loro volta una terapia ospedaliera di lunga durata.
Anche una regolare assistenza telefonica dopo la cura sembra migliorare il tasso di astinenza (Godley, Coleman-Cowger et al. 2010, McKay, Lynch et al. 2005, grado di evidenza B).
Le molteplici problematiche richiedono solitamente una procedura interdisciplinare flessibile. Lo squallore di alcune situazioni sociali richiede sovente un’assistenza sociale.
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5.2 Interventi psicoterapeutici e psicosociali di provata efficacia
Vi sono sia individuali sia terapie di gruppo. La terapia individuale può svolgersi sotto forma di consulenza sulla dipendenza, sotto forma di terapia sociale o psicoterapia analitica, sotto forma di terapia sistemica o comportamentale. La gamma dei metodi terapeutici di gruppo applicati comprende la terapia psico-educativa, la consulenza, la terapia di gruppo tematica, la terapia comportamentale e la terapia psicodinamica di gruppo modificata. La terapia di gruppo aiuta a riconoscere gli atteggiamenti di difesa tipici della dipendenza (rinnegare, minimizzare, rischio di ricadute), influisce positivamente sulla capacità di differenziare e verbalizzare i diversi stati emotivi e migliora la capacità d’introspezione così come le abilità interattive e comunicative. Inoltre, i gruppi possono contrastare la tendenza all’isolamento, le/i pazienti stessi non si sentono sole/i con i loro problemi e si apre la possibilità di uno scambio d’esperienze. Peraltro, i gruppi presentano anche svantaggi: spesso a certo un senso di vergogna impedisce di affrontare determinati temi e molte/i pazienti si sentono a disagio nel gruppo (ad es. chi soffre di ansie sociali, che costituiscono spesso un disturbo concomitante alla dipendenza). In ogni caso, presupposto per una terapia di gruppo è una certa stabilità delle/dei partecipanti.
Bisogna perciò stabilire con le/gli interessate/i un accordo sugli obiettivi (temporanei) della terapia e sui metodi adottati. Specialmente all'inizio e nei momenti di crisi può essere necessaria una terapia intensiva con incontri anche quotidiani. La psicoterapia ha un’importanza particolare nella fase post-acuta. Secondo una meta-analisi, nessun approccio terapeutico specifico si è finora rivelato superiore agli altri (Knapp, Soares et al. 2007).
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5.2.1 Terapia cognitivo-comportamentale (cognitive behavioral therapy – CBT)
Nella meta-analisi di Knapp et al. (2007) si sono rivelati particolarmente promettenti i metodi cognitivo-comportamentali (Carroll, Rounsaville et al. 1994; Aharonovich, Hasin et al. 2006; grado di evidenza B) nei casi in cui le/i pazienti presentavano buone capacità cognitive (Aharonovich, Hasin et al. 2006). Il ricorso a CBT in aggiunta a colloqui motivazionali si è rivelato particolarmente efficace (McKee, Carroll et al. 2008). Con una CBT sotto forma di training computerizzato, allo scopo di migliorare la capacità di reagire alle situazioni di abuso di sostanze, uno studio statunitense ha ottenuto risultati comparativamente superiori al trattamento standard comprendente test negativi delle urine e durata del periodo d’astinenza (Kiluk, Nich et al. 2010). Gli autori mostrarono inoltre che la capacità di reagire fungeva da mediatore tra il training e l’astinenza. In Svizzera la CBT per il trattamento del consumo di cocaina è attualmente messa alla prova attraverso un sito web di autoaiuto (www.snowcontrol.ch; Schaub, Sullivan et al. 2011). Il gruppo trattato ha ottenuto risultati migliori in confronto al gruppo di controllo psico-educativo. Le/I partecipanti di entrambi gruppi hanno ridotto le quantità consumate, ma non il numero di giorni senza consumo (Schaub, Sullivan et al. 2012).
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5.2.2 Community reinforcement approach (CRA)
Il CRA parte dal presupposto che il consumo venga mantenuto da rinforzi positivi intrinseci alla sostanza e dalla mancanza di rinforzi alternativi. Per spingere al cambiamento si ricorre a rinforzi già presenti nella collettività e quanto più possibile incompatibili con il consumo di cocaina. Gli elementi tipici utilizzati a tale scopo sono: l’analisi comportamentale, la consulenza matrimoniale, l’orientamento professionale, la consulenza sociale, la trasmissione di competenze (skills), i training di rilassamento (Meyers and Mugnaio 2001) con manuali predefiniti (Rohsenhow, Monti et al. 2000; Monti, Rohsenhow et al. 1997, grado di evidenza B).
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5.2.3 Contingency management (CM)
Specialmente negli Stati Uniti si cerca di ricompensare (con incentivi e premi) le persone che si comportano in modo da non consumare cocaina (ricorrendo come prova, ad es., al test delle urine). In tal caso sono loro distribuiti dei buoni (vouchers) oppure altre ricompense (ad es. "take home doses" per persone in trattamento sostitutivo). Con un sistema basato su incentivi esterni, è possibile stimolare anche persone politossicodipendenti, spronandole a rinunciare al consumo di cocaina (Dutra, Stathopoulou et al. 2008; Higgins 1997; Higgins, Budney et al. 1994; Kidorf, Hollander et al. 1998; Petry, Alessi et al. 2012; Petry, Alessi et al. 2007; Petry, Barry et al. 2012; Prendergast, Podus et al. 2006; Silverman, Higgins et al. 1996; Silverman, Wong et al. 2008, Stitzer, Petry et al. 2010; grado di evidenza A). Uno studio ha sorprendentemente rivelato che negli Stati uniti si fa maggiormente ricorso al CM rispetto alla CBT, anche se non ha fornito alcun dato riguardante le capacità cognitive delle/dei pazienti (Rawson, McCann et al. 2006). In presenza di ricompense finanziarie si assiste a quanto segue: se gli incentivi finanziari legati ai test negtivi delle urine sono alti, i risultati che ne conseguono sono pure maggiori rispetto a incentivi minori (Higgins, Heil et al. 2007; Olmstead and Petry 2009). Inoltre il CM sembra migliorare anche la qualità di vita (Petry, Alessi et al. 2007). Un ulteriore studio presso pazienti in trattamento con metadone ha rivelato sia una riduzione del consumo di cocaina sia un minore rischio di trasmissione del virus HIV (Hanson, Alessi et al. 2008). Il CM sembra beneficiare anche alle/ai pazienti con disturbo postraumatico da stress (Mancino, McGaugh et al. 2010). In un ulteriore studio con persone in trattamento con metadone, la probabilità di diventare astinente da cocaina era superiore per le persone con un consumo di cocaina meno forte all’inizio del CM in paragone alle persone con un consumo maggiore. Inoltre è emerso che l’astinenza si instaura nella maggioranza dei casi durante le prime quattro settimane di CM (Weinstock, Rash et al. 2010). Anche un sottotipo di CM, la cosiddetta Advisor-Teller Management Therapy, si è dimostrato efficace per persone che abusano di cocaina o ne sono dipendenti (Rosen, Rounsaville et al. 2010). Occorre ancora dimostrare se un modello come questo, fondato su incentivi e ricompense, possa rivelarsi efficace anche in Europa, una volta accettato e finanziato (cfr. Silverman, Higgins et al. 1996). Finora a livello europeo è stato pubblicato solo uno studio che ha combinato CM e CRA. Questo studio preliminare svolto in Spagna è parso molto positivo (Garcia-Fernandéz, Secades-Villa et al 2011; Secades-Villa, García-Fernández et al. 2012; Secades-Villa, Garcìa-Rodrìguez et al. 2011, Secades-Villa, Garcia-Rodriguez et al. 2008). Una variante adatta alla situazione dell'Europa occidentale potrebbe essere, come recentemente svolto negli Stati Uniti, una combinazione di CM e di un programma d'integrazione professionale per pazienti che seguono un programma di somministrazione di metadone.
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5.2.4 Prevenzione delle ricadute (relapse prevention)
Con questa procedura (Velicer, Di Clemente et al. 1990; Marlat & Gordon 1985) si tenta di diminuire il rischio di ricadute miglioando le funzioni di autocontrollo. Si tratta dunque di essere in grado di individuare le situazioni a rischio – ma anche i pensieri che possono portare a tali situazioni - e di acqisire modelli di reazione protettivi (coping skills, skilltraining). Il comportamento da attuare in caso di craving va appreso in modo sistematico. Se tuttavia si verifica una ricaduta, si cerca di limitarla (Carroll 1994; Graham et al. 1996; Rohsenow, Monti et al. 2000, grado di evidenza B).
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5.2.5 Modello matrice
Il modello matrice raggruppa e combina diversi approcci. Esso ricorre anche a metodi applicati da organizzazioni e gruppi di autoaiuto, ad es. il programma in 12 punti dei Narcotici anonimi (NA), oppure a terapie psico-educative famigliari ecc. (Margolin, Avants et al. 1996; Shoptaw, Rawson, Shoptaw et al. 1995; Weiss, Griffinet et al. 2000, grado di evidenza B). Alcune/i pazienti rifiutano di prendere parte ai programmi dei NA, che considerano simili a gruppi di tipo religioso o spirituale. Per questo motivo, i NA non sono adatti a tutte le persone dipendenti da sostanze.
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5.2.6 Terapia psico-educativa famigliare
Questa procedura terapeutica unisce i principi della terapia sistemica con quelli della terapia comportamentale (Fals-Stewart, Birchler et a. 1996) ed è consigliata per le/gli adolescenti e le/i giovani adulte/i nei cui casi i modelli di interazione famigliare contribuiscono all’emergenza e al mantenimento della dipendenza da cocaina (Shadish, Matt et al. 2000).
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5.2.7 Terapia analitica
Gli approcci di terapia analitica intendono contribuire a riflettere sul comportamento emotivo, sul controllo delle pulsioni e sull’atteggiamento relazionale, migliorandoli. Parallelamente, cercano di aumentare il grado di autostima (Goodman 1993; Jerry 1997; Waska 1998). Le terapie analitiche classiche devono essere adattate alle particolarità della sostanza – specialmente nelle persone dipendenti da cocaina (Woody, Luborsky et al. 1983; Woody, McLellan et al. 1986) - ad es. attraverso una terapia di sostegno espressivo (ad es. Woody et al. 1995). L’efficacia della terapia analitica per i disturbi legati al consumo di cocaina è documentata da rapporti su casi specifici e dalla prassi clinica, in particolar modo per quanto riguarda le tecniche psicodinamiche modificate per la terapia di gruppo (APA 1995, grado di evidenza C).
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5.2.8 Terapia di sostegno
In quasi tutte le terapie messe in atto nel trattamento dei disturbi provocati da sostanze, le procedure (supplementari) di sostegno sono efficaci. Sulla base di una relazione terapeutica stabile si possono introdurre elementi che offrono alla persona un sostegno specifico. L’efficacia delle terapie di sostegno è documentata (Crits-Christoph, Siqueland et al. 1999; Siqueland, Crits-Christoph et al. 1998, tutti con un grado di evidenza A).
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5.3 Interventi terapeutici senza (evidente) base scientifica (ma con una certa plausibilità)
5.3.1 Network
Procedura simile al CRA (Galanter, Dermatis et al. 2002; Galanter, Keller et al. 1997; Glazer, Galanter et al. 2003, grado di evidenza C).
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5.3.2 Agopuntura
In casi isolati, il ricorso all’agopuntura per trattare le persone che presentano una dipendenza da cocaina è stato di grande aiuto. Normalmente si tratta di agopuntura auricolare. Essa influenzerebbe il craving e ridurrebbe le tensioni vegetative (Cui, Wu et al. 2008). Nonostante alcuni studi controllati abbiano ottenuto risultati preliminari favorevoli, questi non sono stati confermati nel tempo (Avants, Margolin et al. 2000; Margolin, Kleber et al. 2002).
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5.4 Interventi farmacologici
Alcuni medicinali possono essere somministrati sia per affrontare la sindrome da astinenza sia per un trattamento a medio e lungo termine (Kampman, Volpicelli et al. 2002). Di regola, i farmaci menzionati in questo glossario non sono omologati con l'indicazione "trattamento della dipendenza da cocaina". Conformemente alla legislazione federale sugli agenti terapeutici, quindi, devono essere prescritti secondo il sistema "off label". Tali trattamenti sono possibili soltanto in casi isolati. La medica o il medico curante si assume una responsabilità superiore riguardo ai rischi legati al trattamento prescritto e deve segnalare a Swissmedic gli eventuali effetti secondari. La/Il paziente, e eventualmente anche la/il sua/o rappresentante legale, deve in ogni caso essere informata/o dettagliatamente riguardo al fatto che il farmaco è utilizzato fuori dal suo campo di applicazione abituale. Inoltre, occorre una dichiarazione di consenso scritta da parte della/del paziente. Nel dossier clinico va indicato che mancano alternative, che medicinali riconosciuti sono stati prescritti senza successo o che la/il paziente non li ha sopportati. I medicinali che sottostanno alla legge federale sugli stupefacenti e sulle sostanze psicotrope (LStup) sono elencati nella relativa ordinanza di Swissmedic. Se sono somministrati questi medicinali in un quadro terapeutico, la LStup richiede un’autorizzazione cantonale speciale (art. 15a cpv. 5 LStup).
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5.4.1 Terapia con agonisti
Il presupposto per un trattamento con medicinali stimolanti (metilfenidato, modafinil, dexanfetamina ecc.) è una certa affidabilità della/del paziente (diversificazione, dosaggio eccessivo). L'efficacia e la compatibilità di un trattamento con stimolanti (soprattutto metilfenidato) è piuttosto documentata (gradi di evidenza B) in una terapia di disintossicazione della durata di 1-2 settimane circa; mentre in un trattamento a lungo termine è efficace solo in caso di ADHD concomitante (grado di evidenza A) (Brady, Jasinski 2000; Camacho and Stein 2002; Castells, Casa set al. 2010; Collins, Levin et al. 2006; Dackis, Kampman et al. 2012; Dackis, Kampman et al. 2005; Dackis, Lynch et al. 2003; Dackis and O'Brien 2003; Gawin, Riordan et al. 1985; Grabowski, Roache et al. 1997; Hart, Haney et al. 2008; Kosten and Biegel 2002; Levin, Evans et al. 1998; 2006; Margolin, Avants et al. 1996; Shearer, Wodak et al. 2003; Sofuoglu, Devito et al. 2013; Somoza, Winhusen et al. 2004; Stine, Krystal et al. 1995; Vansickel, Fillmorex et al. 2008; Winhusen, Somoza et al. 2006).
Eventualmente, anche alcuni stimolanti potrebbero essere adatti per trattare i sintomi di affaticamento nelle/nei pazienti con una comorbilità HIV/AIDS. Una prima meta-analisi sistematica sulla prescrizione di sostanze stimolanti nella dipendenza da cocaina non offre ancora risultati chiari, anche se modafinil e dexanfetamina in relazione all’astinenza ottengono tendenzialmente migliori risultati rispetto ad altre sostanze stimolanti (Castells, Casa set al. 2007/2010) e modafinil sembra favorire la struttura del sonno nelle prime settimane dopo l’astinenza (Morgan, Pace-Schott et al. 2010). Le pastiglie di metanfetamina a rilascio lento sembrano ottenere risultati migliori rispetto a quelle a rilascio rapido (Mooney, Herin et al. 2009). Sembra invece che modafinil sia meno indicato in caso di comorbilità con dipendenza concomitante da alcool (Anderson, Reid et al. 2009). A causa delle interazioni frequenti con altre sostanze, Kumar (2008) mostra reticenza nei confronti di modafinil per il trattamento della dipendenza da cocaina. Fa anche notare che nelle/nei pazienti con epatite C la dose di modafinil deve essere ridotta. Inoltre modafinil influisce sul metabolismo dei contraccettivi a base di steroidi. Le donne in età fertile che non desiderano una maternità devono pertanto optare per un altro metodo contraccettivo! In uno studio PET sull’azione terapeutica cerebrale, considerato l’aumento dimprescrizioni di Modafinil per ridurre il consumo di cocaina, Volkow, Fowler et al. (2009) evocano la possibilità che questa sostanza comporti di per sé il rischio di rendere dipendente la/il paziente. Queste proprietà devono essere ancora studiate più precisamente. Una prima analisi costi-benefici denota che l’efficienza economica di modafinil può essere aumentata tramite una consulenza supplementare (Shearer, Shanahan et al. 2010). Attualmente nei Paesi Bassi si sta svolgendo uno studio di fattibilità a tre livelli per la prescrizione di modafinil, dexanfetamina e topiramato (Goudriaan, Veltman et al. 2012; Nuijten, Blanken et al. 2011). Al momento si tratta dell’unico studio di ampia portata sulla terapia farmacologica in casi di dipendenza da cocaina in Europa.
La terapia con cocaina è un caso speciale. Da diverse indagini preliminari emerge che un trattamento di questo tipo può aumentare il bisogno di cocaina (Donny, Bigelow et al. 2003; Foltin, Ward et al. 2003; Fillmore, Rush et al. 2002; Walsh, Haberny et al. 2000, grado di evidenza B). Il tipo di setting potrebbe contrastare il pericolo di indurre un aumento nel consumo, ma i pareri al riguardo (riferiti al se e al come) sono divergenti.
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5.4.2 Medicinali GABA-ergici
5.4.2.1 Anti-epilettici, stabilizzatori dell’umore
Vigabatrin inibisce selettivamente e irreversibilmente la GABA-transaminasi e negli Stati Uniti è in attesa dell’omologazione clinica quale farmaco per il trattamento della dipendenza da cocaina (NIDA 2005, ; Brodie, Case et al. 2009, grado di evidenza A). Una meta-analisi recente di un gruppo di ricerca spagnolo non ha constatato alcun miglioramento della ritenzione, evidenziando al tempo stesso pochi ma non significativi risultati sulla base dei test delle urine negativi rispetto ai farmaci placebo, nonostante il fatto che nell’indagine siano state coinvolte circa 1'300 persone (Alvarez, Farré et al. 2010).
Una meta-analisi meno recente concernente anti-epilettici e stabilizzatori dell’umore, che ha riunito complessivamente 15 studi, non ha constatato alcuna efficacia significativa di farmaci quali carbamazepina, gabapentin, lamotrigina, fenitoina, tiagabina, topiramato e valproato rispetto al placebo (Minozzi, Amato et al. 2008). La somministrazione di gabapentin è persino stata meno efficace del placebo, mentre la fenitoina ha provocato effetti collaterali molto più forti rispetto al placebo. Effetti positivi rispetto ai placebo sono stati ottenuti solo da uno studio, nel quale sono stati amministrati sali di anfetamina, che agiscono lentamente, in combinazione con topiramato (Mariani, Pavlicova et al. 2012).
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5.4.2.2 Progesterone
A livello preliminare, è stata comprovata un’efficacia per entrambi i sessi (Sofuoglu, Mitchell et al. 2004, grado di evidenza C). Anche se la somministrazione esogena di progesterone alle donne durante l’ovulazione diminuisce gli effetti della cocaina che sono percepiti come positivi (Evans and Foltin, 2006).
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5.4.2.3 Agonisti GABA(B) - (baclofene)
Sono eventualmente efficaci contro la ricaduta nei comportamenti che spingono a consumare la sostanza (reinstatement) (Cousins, Roberts et al. 2002; Gorelick, Gardner et al. 2004; Haney, Hart et al. 2006; Kaplan, McRoberts et al. 2004; Shoptaw, Yang et al. 2003, grado di evidenza C).
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5.4.3 Betabloccanti
A causa del rischio di peggiorare in modo critico un disturbo cardiaco, devono essere somministrati soltanto nel quadro di una terapia di disintossicazione oppure quando l’astinenza è garantita.
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5.4.4 Medicinali dopaminergici
Disulfiram riduce l'attività degli esterasi di siero e dell'idrossilasi della dopamina: soprattutto congiuntamente a una CBT, ma è meno indicato per le donne e le persone con malattie cardiovascolari (Backer, Jatlow et al. 2006; Carroll, Fenton et al. 2004; Carroll, Nich et al. 2012; Jofre-Bonet, Sindelar et al. 2004; Malcolm, Olive et al. 2008; Nich, MacCance-Katz et al. 2004; Pani, Trogu et al. 2010, grado di evidenza A). Uno studio riguardante le differenze di dosaggio di disulfiram in persone con dipendenze da oppiacei e cocaina, integrate da poco in un trattamento con metadone, ha dimostrato che con dosi inferiori a 250 mg al giorno vi è un leggero aumento del consumo di cocaina, mentre con dosi superiori si assiste a una diminuzione (Oliveto, Poling et al. 2010).
Levodopa-carbidopa (contro placebo) è stato combinato con un CM in uno studio controllato randomizzato. A ogni partecipante è stata assegnata uno fra tre diversi tipi di CM, nei quali venivano rinforzati comportamenti diversi (test delle urine negativi, contatto regolare in clinica o assunzione corretta di medicinali). Levodopa-carbidopa ha dimostrato risultati migliori del placebo solo nel primo tipo di CM, le/i cui partecipanti hanno consegnato più sovente test delle urine negativi (Schmitz, Lindsay et al. 2010).
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5.4.5 Medicinali per la disassuefazione dall'alcool
Per il trattamento della dipendenza da cocaina, finora l’acamprosato non si è rivelato efficace per ridurre il craving e i sintomi di astinenza (Kampman, Dackis et al. 2011).
Se la dipendenza da cocaina è concomitante a quella da alcol, il naltrexone ha dimostrato, sia solo sia in combinazione con disulfiram, primi risultati postivi. Sull'intera durata del trattamento (11 settimane) non si sono tuttavia riscontrate differenze significative rispetto al placebo in tutte le combinazioni di medicamenti (Pettinati, Kampman, Lynch, Xie et al. 2008). Il naltrexone combinato con una terapia psicosociale in caso di dipendenza concomitante da cocaina e da alcool ha portato a una riduzione del consumo di entrambe le sostanze tra gli uomini, mentre tra le donne il consumo è aumentato (Pettinati, Kampman, Lynch, Suh et al. 2008). In uno studio con naltrexone a dosi elevate (100 mg/die), tuttavia, non sono stati riscontrati effetti positivi (Schmitz, Lindsay et al. 2009).
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5.4.6 Antidepressivi (stimolanti)
Si fa riferimento ai seguenti antidepressivi: bupropione, fluoxetina, mirtazapina, reboxetina, selegilina, venlafaxina, imipramina/desipramina. Queste sostanze sono efficaci soprattutto quali antidepressivi, meno per quanto riguarda la riduzione del consumo (Elkashef, Fudala et al. 2006; Afshar, Knapp et al. 2012; Lima, Reisser et al. 2003; Torrens, Fonseca et al. 2005, Winstanley, Bigelow et al. 2011, grado di evidenza A). Associato a un CM (Poling, Oliveto et al. 2006, grado di evidenza B in pazienti sotto metadone) o a una CBT (Shoptaw, Heinzerling et al. 2008, grado di evidenza B) il bupropione ha ridotto il consumo di cocaina. Un altro studio ha mostrato una diminuzione significativa dei test di urine positivi alla cocaina con citalopram combinato a una CBT (Moeller, Schmitz, et al. 2007; grado di evidenza B).
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5.4.7 Neurolettici
Finora non vi sono prove cliniche che dimostrino l’efficacia di neurolettici (risperidone, olanzapina e aloperidolo) in pazienti con una dipendenza da cocaina e senza sindromi schizofreniche (Amato, Minozzi et al. 2007; Hamilton, Nguyen et al. 2009; Martell, Orson et al. 2010; Meini, Moncini et al. 2011).
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5.4.8 Sostanze neuroprotettive
Impiego promettente nella riduzione del danno (Herning, King et al. 1997).
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5.4.9 Vaccinazioni attive/passive
Le vaccinazioni non sono ancora giunte allo stadio clinico. Finora gli studi sui classici vaccini attivi e passivi non hanno avuto molto successo. Per migliorare il vaccino contro la dipendenza dalla cocaina, la ricerca sta tentando di aumentarne l’affinità e la capacità di suscitare la formazione di anticorpi. Questo tipo di trattamento potrebbe essere reso più efficace anche grazie a nuove tecnologie quali il trasferimento genetico, così da aumentare la specificità e la quantità di anticorpi prodotti o da migliorare il metabolismo della cocaina (Orson et al. 2014). Secondo uno studio farmacogenetico eseguito su un ristretto numero di pazienti, le persone di un certo genotipo risponderebbero bene al vaccino contro la dipendenza da cocaina (Nielsen et al. 2013).
Orson FM, Wang R, Brimijoin S, Kinsey BM, Singh RA, Ramakrishnan M, Wang HY, Kosten TR. Expert Opin Biol Ther. 2014 Sep;14(9):1271-83.
Nielsen DA, Hamon SC, Kosten TR. The κ-opioid receptor gene as a predictor of response in a cocaine vaccine clinical trial. Psychiatr Genet. 2013;23(6):225-232.
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5.4.10 Ulteriori approcci farmacologici
La N-acetilcisteina riduce il craving (LaRowe, Myrick et al. 2007) e normalizza i livelli di glutammato delle persone che presentano una dipendenza da cocaina (Schmaal, Veltmann et al. 2012).
Uno studio ha esaminato la memantina, sostanza utilizzata contro la demenza, in combinazione con un CM e la profilassi di ricadute individuali, ma per quanto concerne il consumo di cocaina non ha mostrato una differenza tra i due gruppi (memantina contro placebo) (Bisaga, Aharonovich et al. 2010).
In uno studio minore, la CDP-colina, una sostanza che è anche impiegata per la cura di danni neurologici e cerebrali, non ha finora evidenziato una riduzione significativa del consumo di cocaina (Licata, Penetar et al. 2011). Un primo studio pilota con vareniclina ha evidenziato una considerevole riduzione del consumo di cocaina, ragione per la quale si prevede uno studio approfondito sulla reale efficacia di questa sostanza (Plebani, Lynch et al. 2011).
Il farmaco è anche utilizzato nella terapia per migliorare i deficit cognitivi delle persone dipendenti da cocaina al fine di renderle maggiormente ricettive alle psicoterapie, e alcuni studi hanno confermato una maggiore efficacia terapeutica combinata (ad es. Sofuoglu, Devito et al. 2013; Sofuoglu, Water set al. 2011).
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5.4.11 Trattamento di overdose acuta da cocaina
La ricerca sta cercando da tempo di sviluppare interventi medici in grado di trattare le emergenze acute provocate da overdose di cocaina. Una delle soluzioni allo studio prevede il ricorso a enzimi di sintesi, ottenuti mediante tecnologica genetica, che agiscono sul metabolismo della cocaina e che potrebbero contrastare gli effetti tossici di un’overdose (Schindler e Goldberg 2012).
Schindler CW, Goldberg SR. Accelerating cocaine metabolism as an approach to the treatment of cocaine abuse and toxicity. Future Med Chem. 2012;4(2):163-175.
5.5 Problemi particolari
5.5.1 Trattamento di persone politossicodipendenti con consumo di cocaina
Normalmente in Svizzera le persone politossicodipendenti che consumano anche cocaina sono - almeno occasionalmente e di regola per più volte - coinvolte in programmi di sostituzione a base di metadone o altri oppiacei. Per questo gruppo di pazienti bisogna in primo luogo assicurarsi che ricevano un dosaggio sufficiente di medicinali sostitutivi (Bravo, Llorens et al. 2010; Kreek et al. 1999; Magura, Siddiqi et al. 1991; Schottenfeld, Pakes et al. 1997; Tennant and Shannon 1995, grado di evidenza A). Si sta discutendo (esistono in proposito pareri contrastanti) se l’utilizzo di medicinali sostitutivi specifici (buprenorfina, eroina) sia particolarmente indicato per i casi di dipendenze multiple (Gschwend, Eschmann et al. 2003; Mello e Negus 1998; Sforzo, Stitzer et al. 1994).
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5.5.2 Trattamento di gestanti che consumano cocaina
È molto importante identificare e trattare tempestivamente il consumo di cocaina durante la gravidanza. La paura di una stigmatizzazione (che nei confronti di gestanti che consumano cocaina è particolarmente alta) e delle conseguenze legali porta molte donne a nascondere il loro consumo e a non cercare una terapia. Al momento non esistono opzioni farmacologiche specifiche di provata efficacia (Hull, May et al. 2010). A causa di eventuali complicazioni e in parte della teratogenità di alcune sostanze descritte in questo glossario, nei casi di donne in gravidanza si raccomanda di trattare la dipendenza di cocaina in primo luogo con un accompagnamento psico-sociale.
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5.5.3 Adolescenti con consumo dannoso di cocaina
Il consumo precoce durante l'adolescenza complica lo sviluppo o rinforza i deficit su fronti quali la scuola, la professione e la famiglia. È dunque ovviamente importante che nella cura di disintossicazione si tenga conto delle prospettive scolastiche e professionali. Le terapie famigliari si sono rivelate nettamente migliori rispetto alle terapie individuali (Shadish, Matt et al. 2000; Stanton and Shadish 1997, grado di evidenza A).
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5.5.4 Contatti sessuali non protetti
Alcuni studi riferiscono di persone che consumano cocaina per aumentare la disinibizione sessuale. Questo può indurre ad abbassare il grado di protezione nei rapporti sessuali, aumentando così il pericolo di contagio di epatiti e virus HIV, in paticolare tra le persone omosessuali o bisessuali (ad es. Cohen, Russel et.al. 2006; McKirnanm, Vanable et al. 2001).
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5.5.5 Comorbilità
Il trattamento dei disturbi di comorbilità migliora considerevolmente i risultati terapeutici (ad es. Kampman, Pettinati et al. 2004).
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6. Indicazione differenziale
Per l’indicazione differenziale non esistono risultati che vanno oltre quanto già menzionato sopra.
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7. Cooperazione e sostegno
La cooperazione è indispensabile. Con il presente glossario si intende facilitare la cooperazione e lo scambio d'idee fra specialisti del settore e istituzioni. Nel frattempo sono apparse diverse pubblicazioni al fine di promuovere ulteriormente il contatto fra le persone curanti e per far conoscere il glossario (ad es. Schaub, Berthel et al. 2009; Schaub and Stohler 2010).
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8. Redazione
Rudolf Stohler, PD. Dr. med., Clinica psichiatrica universitaria di Zurigo
Toni Berthel, Dr. med., Psichiatria integrata Winterthur
Michael Herzig, sostegno ambulatoriale alle persone tossicodipendenti/trattamento basato sulla prescrizione di eroina della città di Zurigo
Peter Burkhard, Die ALTERNATIVE, Ottenbach
Thomas Meyer, Dr. med., Forel-Klinik, Ellikon a. d. Thur
Marco Olgiati, Dr. med., Associazione dei medici del Canton Zurigo
Daniel Meili, Dr. med., Arud Centri di Medicina delle Dipendenze, Zurigo
Barbara Sprenger, Associazione dei farmacisti del Canton Zurigo
Michael Schaub, Dr. phil., Clinica psichiatrica universitaria di Zurigo
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