Comorbilità1

Dati epidemiologici

  • Le persone affette da una malattia psichiatrica costituiscono una fetta di popolazione a rischio in relazione a un'elevata quota di fumatori e a un elevato consumo di tabacco nonché alle malattie associate al tabacco. Spesso in questa fetta di popolazione la dipendenza più accentuata dalla nicotina è correlata con un'aspettativa minore in relazione all'astinenza.
  • La sindrome ansiosa, la sindrome da deficit di attenzione (ADHD), i disturbi post-traumatici da stress, i disturbi affettivi e psicotici nonché determinate forme di disturbi della personalità sono correlate a una maggiore quota di fumatori.
  • Le comorbilità con il fumo sono frequenti:
    • il 25-33 % delle persone dipendenti dalla nicotina presentano una diagnosi psichiatrica;
    • la maggior parte delle persone che soffrono di un disturbo psichiatrico fuma di più delle persone psichicamente sane;
    • la quota di fumatori nelle persone affette da psicosi schizofrenica è pari al 68-94 %, nelle persone con disturbi affettivi al 40-50 % e nelle persone con disturbi di panico al 20-30 %;
    • un tasso di comorbilità elevato si riscontra nelle persone dipendenti dall'alcol o da droghe:
      • in caso di dipendenza dall'alcol il tasso di comorbilità con la nicotina è superiore all'80 %, mentre nel caso della dipendenza da droghe è superiore al 95 %;
      • le persone che dipendono dall'alcol o da droghe fumano più sigarette al giorno, sono più dipendenti dalla nicotina rispetto agli altri fumatori e raggiungono concentrazioni più elevate di nicotina e di cotinina (primo prodotto di degradazione della nicotina) nel siero;
      • il consumo eccessivo di alcolici è spesso correlato con l'incapacità di rinunciare al tabacco. I fumatori alcolizzati bevono più alcolici rispetto ai non fumatori alcolizzati e fanno più fatica ad astenersi dal bere alcolici. Queste persone, inoltre, avvertono anche un desiderio più intenso di bere alcolici;
      • le dipendenze multiple, in particolare il consumo contemporaneo di sedativi e droghe illegali, sono spesso correlate con un consumo di tabacco più intenso;
      • la maggior parte dei pazienti che dipendono da droghe o dall'alcol non è praticamente in grado di astenersi a lungo termine dal tabacco;
      • un intervento volto a far smettere di fumare persone sottoposte a un trattamento per la loro dipendenza dall'alcol o per l'abuso di altre sostanze, tuttavia, non causa ricadute più frequenti. Al contrario, un intervento di questo tipo aumenta addirittura del 25 % la probabilità che tali persone si astengano a lungo termine dall'alcol o da altre sostanze;
    • oltre all'influenza di una serie di motivi patologici specifici, anche gli effetti derivanti da medicazioni psicofarmacologiche sono ritenuti responsabili dell'elevata quota di fumatori nonché dell'elevata intensità delle loro abitudini tabagiche.

A confronto: pazienti psichiatrici quali fumatori accaniti

  • Gli effetti determinanti della nicotina pare che agiscano maggiormente sui pazienti psichiatrici anziché sulle persone non affette da turbe psichiatriche.
  • Come dimostrato da studi sinottici (Chaiton et al. 2009) il fumo è strettamente correlato con la depressione e viceversa.
  • I rapporti casistici e gli studi sulla disassuefazione dal fumo rivelano che nell'ambito della disassuefazione può aumentare anche il pericolo di una grave ricaduta depressiva.
  • Per i fumatori, il rischio di contrarre un disturbo depressivo nel corso della loro vita è tre volte maggiore: il 30-60 % circa dei fumatori contrae disturbi depressivi che durano per tutta la vita.
  • Il 10-20 % circa di tutti i fumatori sviluppa un disturbo depressivo qualora si astenga dal fumo per 12 mesi. La maggior parte di essi sviluppa tale disturbo nel corso dei primi 3 mesi dalla sospensione del fumo. Questo vale soprattutto per le persone che hanno iniziato a fumare molto presto (prima dei 15 anni). Per queste persone il rischio di contrarre un disturbo depressivo in fase di disassuefazione dal fumo è doppio.
  • Da un'indagine recente basata sulla popolazione è risultato che la dipendenza dalla nicotina è accompagnata da un rischio di suicidio 8 volte maggiore.
  • Inoltre, sono note anche le conseguenze negative che derivano dal nesso tra il consumo di tabacco e le malattie psichiatriche. Tra queste conseguenze vi sono:
    • uno stato di salute complessivamente peggiore;
    • una minore osservanza del trattamento in relazione all'assunzione di farmaci;
    • un'assistenza sanitaria peggiore.
  • Il tasso di mortalità nei pazienti schizofrenici e depressi è più elevato a causa di malattie del sistema cardiovascolare e del tratto respiratorio nonché di una maggiore propensione a contrarre carcinomi. In concomitanza con un consumo di tabacco cronico e frequente, ciò si rivela particolarmente sfavorevole.
  • Gli idrocarburi policiclici aromatici contenuti nel fumo del tabacco portano a un'induzione enzimatica (CYP1A2, UGT), di conseguenza accelerano la riduzione di numerosi psicofarmaci, in particolare degli antipsicotici. Ai fumatori affetti da schizofrenia vengono prescritti più antipsicotici rispetto ai non fumatori affetti dalla stessa malattia.
  • Anche i fattori psicosociali hanno una certa influenza: numerosi pazienti che soffrono di un grave disturbo psichiatrico si trovano limitati sul piano delle loro possibilità finanziarie. Le spese giornaliere derivanti dal consumo di tabacco, inoltre, aggravano ulteriormente la loro situazione finanziaria.

Fumo e schizofrenia

  • Le persone affette da schizofrenia fumano con più intensità (probabilmente a causa di un'inalazione più profonda).
  • Studi condotti su pazienti schizofrenici in base a parametri di prestazioni cognitive (attenzione di lunga durata, memoria durante gli orari lavorativi, memoria a breve termine, riproduzione dalla memoria e sistemi di funzione centrali a essa correlati) hanno rivelato che gli effetti della nicotina su queste persone sono più marcati rispetto a quelli riscontrati sulle persone sane. Questo potrebbe essere considerato quale prova dell'ipotesi della funzione automedicativa della nicotina volta a migliorare i deficit cognitivi.
  • Ciò che rimane tuttora non noto è in che misura il fumo intenso miri anche ad attenuare gli effetti di disturbo degli antipsicotici (in particolare gli effetti collaterali motori extrapiramidali).

Fumo e disturbi affettivi

  • Sebbene la quota di fumatori nelle persone affette da disturbi affettivi sia pari al 40-50 %, attualmente si sa ancora poco delle correlazioni neurobiologiche tra il fumo / il consumo di nicotina e la depressione / il rischio di suicidio.
  • Secondo alcune riflessioni, per esempio, potrebbe esistere un collegamento tra il danneggiamento della regolazione dello stress e il consumo di nicotina. Questa teoria è supportata da diagnosi secondo cui persone che durante l'infanzia sono state sottoposte a un elevato stress psicologico negli anni successivi presentano un grado elevato di dipendenza dalla nicotina. Spesso anche le persone affette da disturbi post-traumatici da stress sono fortemente dipendenti dalla nicotina.

Fumo e ADHD

  • Grazie a studi sulla correlazione tra la sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e il consumo di tabacco è stato possibile dimostrare che la quota dei pazienti fumatori affetti da ADHD è maggiore rispetto alla quota della popolazione fumatrice non affetta da tale disturbo. Gli adulti affetti da ADHD fumano infatti con una frequenza doppia rispetto alla popolazione «sana».
  • Secondo questi studi, i pazienti affetti da ADHD che fumano quotidianamente presentano valori più elevati di consumo del tabacco nonché una dipendenza più forte dalla nicotina rispetto alle persone non affette da ADHD. Gli studi rivelano che queste persone hanno iniziato a fumare per lo più molto giovani e il loro consumo di nicotina è diventato regolare molto presto.
  • Oltre ai fattori sociali e genetici già noti, fumare durante una gravidanza sembra costituire anche un fattore di rischio autonomo per uno sviluppo a posteriori dell'ADHD.
  • Quale causa della stretta correlazione tra l'ADHD e il consumo di tabacco viene discussa l'«ipotesi dell'automedicazione», secondo la quale le persone coinvolte fumano per influenzare i sintomi dell'ADHD. L'effetto della nicotina (agonista della dopamina) è simile a quello della stimolazione psicotica (indotta p. es. tramite il metilfenidato).
  • Gli studi hanno dimostrato che la nicotina migliora le capacità di concentrazione e attenua i sintomi dell'ADHD sia negli adulti sia nei giovani affetti o meno da ADHD.

Alcune conseguenze del fumo

  • La pericolosità del fumo viene spesso sottovalutata o dimenticata, in particolare nell'ambito del  trattamento di pazienti dipendenti da alcol o droghe.
  • Il consumo contemporaneo di tabacco e alcol aumenta di oltre il 30 % la probabilità di morire prima di aver compiuto 60 anni.
  • In caso di consumo combinato di nicotina e alcol aumenta anche il rischio di contrarre un cancro (più precisamente di 2,5 volte).

Trattamento di disassuefazione dal fumo nei pazienti psichiatrici2

  • In linea generale, il trattamento di disassuefazione dal fumo nei pazienti psichiatrici avviene secondo lo stesso schema impiegato per il resto della popolazione. Tuttavia, purtroppo, finora sono stati svolti ancora pochi studi al riguardo. È stato comunque possibile dimostrare che l'effetto degli elementi centrali del trattamento di disassuefazione dal fumo nei pazienti psichiatrici affetti da una comorbilità psichiatrica è simile a quello constatato nei fumatori non affetti da tale comorbilità.
  • Di seguito sono riportati gli elementi centrali del trattamento di disassuefazione dal fumo:
    • consulenza medica (ripetuta), a seconda della necessità clinica;
    • trattamento mediante farmaci contenenti prodotti sostitutivi della nicotina, vareniclina o bupropione con considerazione di eventuali controindicazioni;
    • terapia comportamentale cognitiva volta a modificare il comportamento e a elaborare strategie di risoluzione di problemi («skills training»);
    • se necessario, interventi telefonici e psicosociali per fornire sostegno motivazionale nell'ambito della modifica del comportamento.
  • Le strategie terapeutiche sviluppate per l'insieme della popolazione devono essere adattate alle condizioni specifiche dei pazienti psichiatrici. In questo contesto, anche i trattamenti di disassuefazione di gruppo devono essere esaminati in modo costante e ottimale in relazione al loro impiego adeguato e utile nei fumatori affetti da malattie psichiche.
  • Per quanto concerne i fumatori che in passato hanno sofferto di depressione, nella fase del trattamento di disassuefazione occorre tenere conto che a determinate condizioni potrebbero manifestarsi nuovamente i sintomi della depressione, di conseguenza potrebbe rivelarsi necessario un trattamento antidepressivo.
  • Attualmente si discute ancora molto la questione della sicurezza dei trattamenti di disassuefazione psicofarmacologici per i fumatori, data la possibilità dello sviluppo di sintomi psichiatrici non auspicati (p. es. suicidio). Ciò nonostante risulta difficile creare una relazione causale tra gli eventi non auspicati e l'assunzione di farmaci. Questo perché la disassuefazione dalla nicotina (indipendentemente dall'assunzione di farmaci) può essere messa in discussione quale possibile causa. Lo stato attuale degli studi non consente ancora di giungere alla conclusione secondo cui il trattamento di disassuefazione dal fumo mediante farmaci (p. es. vareniclina o bupropione) sarebbe correlato in modo causale con il verificarsi di possibili eventi psichiatrici non auspicati, in particolare il suicidio.

Ulteriori correlazioni discusse nella letteratura

Il tabacco è una droga d'accesso?

  • Secondo molti autori, il consumo di tabacco prepara il terreno per un successivo consumo di alcol e droga.
  • Uno studio delle abitudini relative al consumo svolto presso giovani fumatori di età compresa tra 12 e 17 anni ha rivelato che il 74 % dei fumatori, per contro solo il 24 % dei non fumatori, consuma anche bevande alcoliche. Questo divario è ancora più netto nel caso della marijuana (47 % contro 6 %) e degli oppioidi (9 % contro 0 %).
  • Le cause di questo divario sono molteplici: migliore disponibilità, costi accessibili e accezione del fumo quale espressione di un comportamento «adulto» che ne favorisce l'attrattiva.
  • Il consumo regolare precoce della sigaretta, inoltre, potrebbe confermare l'elevata dipendenza che può causare la nicotina.

 

1 Numerose indicazioni sono contenute in: Winterer C. (16.11.2011). «Rauchen und psychiatrische Erkrankungen: Ein Überblick». In Pre-Publishing Online, Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie. URL: http://www.kup.at/kup/pdf/10232.pdf. Ultima consultazione: 15.10.2011 (disponibile solo in tedesco).
2 Per quanto concerne la disassuefazione dal fumo nei pazienti affetti da disturbi psichici si rimanda a «Tabakentwöhnung: Update 2011 – 2. Teil» (disponibile solo in tedesco).

 

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