TAO a lungo termine

Presupposti

Obiettivo del programma

  • Spesso il paziente è in grado di formulare obiettivi per il suo futuro solo dopo una prima fase di stabilizzazione, ad esempio se riesce a:
    • mantenersi in un certo stato e a non peggiorare
    • concludere la sua formazione
    • reintegrarsi professionalmente
    • chiarire la sua situazione sociale (famiglia, rapporti affettivi, professione, debiti)
    • vivere in modo autonomo
    • sottoporre i suoi disturbi somatici a una diagnosi e a un trattamento
    • sottoporre i suoi disturbi psichici a una diagnosi e a un trattamento
    • Il contratto terapeutico dovrebbe poi elencare, man mano, anche i nuovi obiettivi.

Determinare la dose individuale di metadone

  • La dose di mantenimento abituale è di 60-120 mg al giorno.
  • Con dosi giornaliere inferiori a 60 mg può aumentare il rischio di consumo parallelo (eroina e/o altre sostanzepsicotrope.
  • Se il paziente persiste nel consumo parallelo, occorre controllare che il metadone sia assunto correttamente (“compliance”), ma anche verificare la posologia (per i pazienti con metabolismo rapido) e l’appropriatezza del trattamento in corso.
  • Dosi superiori a 120 mg aumentano il rischio di effetti collaterali cardiaci (prolungamento dell’intervallo QT). In tal caso, consigliamo di rivolgersi a uno specialista in medicina delle dipendenze (contattando ad es. Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.).
  • Considerare la possibilità di passare alla buprenorfina o alla SROM oppure di scegliere altre opzioni terapeutiche (ad es. terapia sostitutiva a base di eroina, centro specializzato nella cura delle dipendenze, trattamento orientato all’astinenza).

Determinare la dose individuale di levometadone

  • La dose di mantenimento abituale è di 30-40 mg al giorno, ma può darsi che bastino anche dosi inferiori o che occorra una dose quotidiana superiore a 60 mg. Gli aspetti di cui occorre tenere conto sono i sintomi soggettivi e oggettivi di astinenza e quanto il paziente riferisce in merito al suo benessere e alla sua stabilità.
  • Con dosi giornaliere basse può aumentare il rischio di consumo parallelo (eroina e/o altre sostanze psicotrope).
  • Se il paziente persiste nel consumo parallelo, occorre controllare che il levometadone sia assunto correttamente, ma anche verificare la posologia e l’appropriatezza del trattamento in corso.

Determinare la dose individuale di buprenorfina

Determinare la dose individuale di SROM

Vedi i relativi capitoli (dose iniziale e dose di mantenimento).

Dispensazione della sostanza sostitutiva

In caso di dispensazione nello studio medico:

In caso di dispensazione in farmacia:

  • scegliere la farmacia
  • istruire la farmacia
    • scrivere la ricetta (prescrizione medica di metadone)
    • limitare nel tempo la validità della ricetta
    • fissare il successivo appuntamento medico prima che scada la ricetta
    • compilare la nuova ricetta solo dopo avere incontrato il paziente

Informazioni per il paziente

Ricordare al paziente che se è ricoverato in ospedale o se consulta un altro medico, deve segnalare che assume metadone, così da evitare possibili interazioni farmacologiche. Rimandiamo alle schede informative da consegnare al paziente che assume:

Rapporto medico-paziente

Poiché una terapia sostitutiva dura a lungo, il medico ha la possibilità di costruire con il paziente un rapporto solido e di accompagnarlo con pazienza nei periodi buoni e in quelli meno buoni. Grazie alla sua esperienza professionale sempre più ricca, il curante riesce ad agire in modo equilibrato, con coerenza e umanità.

Per costruire un rapporto di fiducia, bisogna anche tenere conto di fattori importanti che possono influire sulla terapia, quali le questioni di genere o un eventuale passato migratorio (cfr. anche la scheda dedicata agli aspetti interculturali).

Situazioni che accadono con frequenza durante una terapia a lungo termine

  • Solo nel corso della terapia emerge con maggiore evidenza un’eventuale comorbilità psichica o una precarietà sociale (debiti, disoccupazione ecc.).
  • D’altra parte, le dosi elevate di sostanza sostitutiva possono mascherare disturbi somatici che, normalmente, provocherebbero dolori (denti, addome!).
  • Le donne che consumano oppioidi illegali soffrono spesso di amenorrea. Nel corso della TAO il ciclo torna a normalizzarsi. Per questo motivo, e anche per prevenire infezioni, bisogna discutere delle necessarie misure contraccettive.
  • Se occorre, consultare:
  • oppure rivolgersi a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..
  • Il paziente ha visibilmente bisogno di dosi elevate. Quali sono le cause? Forse:
    • desidera o ha bisogno dello stato di alterazione psichica indotto dalla sostanza
    • ha disturbi del sonno
    • esercita un’attività fisica impegnativa (in tal caso, può essere necessaria una dose superiore)
    • è un “metabolizzatore rapido
    • non consuma le sue dosi di sostanza sostitutiva, ma le vende al mercato nero
  • Se la situazione rimane poco chiara, consigliamo di rivolgersi a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..
  • Il paziente desidera una dose più ridotta. Chiedergli se subisce effetti collaterali sgradevoli, quali:
    • costipazione
    • nausea
    • inappetenza
    • sudorazione eccessiva
    • stanchezza
  • Dedicare la necessaria attenzione agli effetti collaterali, così da escludere eventuali altre cause (disturbi del sonno, anemia, infezioni, depressione) e trovare soluzioni (ad es. lassativi).
  • Considerare la possibilità di passare al levometadone, alla buprenorfina o di scegliere altre opzioni terapeutiche (ad es. terapia sostitutiva a base di eroina, centro specializzato nella cura delle dipendenze, trattamento orientato all’astinenza).
  • Paradossalmente, il paziente ha forse voglia di ricominciare a consumare eroina, poiché questa “fa effetto” solo se le dosi di metadone sono più ridotte.

Controlli di decorso

  • Dovrebbero avere luogo regolarmente, con frequenza commisurata alla situazione (settimanalmente o mensilmente).
  • Inoltre, sono importanti i riscontri degli assistenti dello studio medico e del personale della farmacia. Attenzione alle necessarie autorizzazioni, che vanno richieste per tempo ai servizi del medico cantonale.

Condizioni quadro

Controllo dell’astinenza

  • Durante la terapia occorre discutere con il paziente di un eventuale consumo parallelo di altre sostanze. Se non si minacciano sanzioni, di solito il paziente dà informazioni affidabili. I test delle urine forniscono solo dati supplementari minimi e, pertanto, non vale la pena eseguirli sistematicamente.
  • D’accordo con il paziente che desidera riuscire a interrompere il consumo parallelo è possibile prevedere, quale sostegno, controlli periodici e non annunciati delle urine.
  • I risultati dei controlli delle urine devono essere discussi con il paziente.
  • Se un esame risulta positivo, ciò non è un motivo sufficiente per interrompere una terapia con agonisti oppioidi. Occorre invece discutere con il paziente dei motivi che lo hanno spinto a un consumo parallelo.

Recidive

  • Fanno parte della dipendenza (ricaduta)
  • Vanno prese sul serio, ma non vanno drammatizzate
  • Eventualmente, riconsiderare la posologia e passare a una dose più elevata

Fase di stabilizzazione

  • Di tanto in tanto occorre discutere sull’eventualità di mirare all’astinenza. D’altra parte, il paziente può nutrire speranze irrealistiche, che occorre relativizzare; non di rado gli va sconsigliato di puntare a questo obiettivo.
  • Quando le condizioni sono stabili e l’avanzamento della terapia lo consente, si possono concedere agevolazioni:
    • ridurre il numero di incontri settimanali per la somministrazione dell'agonista oppioide (ogni 2 giorni, 2 volte la settimana, 1 volta la settimana) e consegnarlo al paziente può migliorare le possibilità di successo del trattamento (per i riferimenti giuridici si vedano le direttive cantonali);
    • queste agevolazioni devono essere adeguate all’avanzamento della terapia e possono essere revocate in caso di dubbi.
  • Mantenere o riacquistare la capacità al lavoro è un obiettivo prioritario della terapia con agonisti oppioidi; anche il medico deve sottoscriverlo.
  • In questa fase sovente il paziente desidera tornare in possesso della sua licenza di condurre. Le condizioni sono stabilite dai servizi cantonali della circolazione. Questo desiderio è un’ottima motivazione per il paziente a cessare il consumo parallelo di altre sostanze psicotrope o a ridurre gradualmente la posologia del farmaco sostitutivo, che tuttavia non è una condizione necessaria. Rimandiamo alla scheda dedicata alla disintossicazione ambulatoriale.
  • A determinate condizioni, se ha raggiunto una certa stabilità, il paziente può trascorre periodi di ferie in Svizzera o all’estero (per questa possibilità rimandiamo alla scheda dedicata ai viaggi.
  • La terapia sostitutiva può continuare anche durante l’esecuzione di misure penali o nell’ambito di una terapia residenziale.

Termine della terapia sostitutiva

 

Impressum

- Im Verlaufe der Behandlung soll ein eventueller Beikonsum anderer Substanzen thematisiert werden. Selbstangaben der Patienten sind in der Regel genügend zuverlässig, wenn auf Grund des Beikonsums keine Sanktionen drohen

- Systematische Urinproben bringen nur geringe zusätzliche Erkenntnisse und sind deshalb als Routineuntersuchung nicht empfehlenswert