Indicazione differenziale

  • Allo stato attuale delle conoscenze, la buprenorfina, la morfina a rilascio lento (SROM, per “slow release oral morphine”) e il levometadone possono essere considerati, quanto a efficacia, un’alternativa equivalente al metadone, largamente in uso finora (rinviamo a uno studio di J. Strasser, R. Hämmig, T. Beck e M. Vogel sull’indicazione differenziale, e a uno studio sul passaggio al levometadone nei casi in cui gli effetti clinici del metadone non sono considerati sufficienti).
  • Per sfruttare al meglio le possibilità offerte dalla terapia sostitutiva, ossia per trovare la soluzione più adatta, più sopportabile e più efficace per ogni singolo caso, prima di avviare il trattamento occorre comprendere bene il profilo del paziente (suoi desideri e suo vissuto, comorbilità, farmaci in uso).
  • Se durante la terapia il farmaco di sostituzione provoca difficoltà insormontabili, va presa in considerazione la possibilità di utilizzarne un altro.
  • Possibili argomenti a favore della buprenorfina, della SROM o del levometadone:
    • dall’anamnesi emergono effetti indesiderati e limitanti del metadone:
      • sudorazione
      • stanchezza, apatia
      • perdita della libido
      • costipazione
      • livellamento delle sensazioni
      • segni di un disturbo depressivo / distimia
      • rischi cardiaci (prolungamento dell’intervallo QTc)
      • polimedicazione, interazioni con il citocromo P450 (induzione, ostacolo), ad es. in pazienti sotto HAART (highly active anti-retroviral therapy, terapia antiretrovirale altamente attiva)
    • malgrado una posologia sufficiente, sotto metadone può persistere un desiderio incontenibile di eroina (craving), che può indurre al consumo parallelo.

Vantaggi della buprenorfina

  • Maggiore margine di sicurezza (“effetto tetto”).
  • È meno “annebbiante”.
  • A causa dell’elevata affinità recettoriale limita l’azione di altri oppioidi sui recettori µ: può essere d’aiuto per chi desidera limitare o evitare il consumo parallelo di eroina.
  • Secondo alcuni studi, in caso di stati depressivi preesistenti la terapia sostitutiva a base di buprenorfina può avere un effetto positivamente stimolante. I pazienti affermano che, sotto buprenorfina, percepiscono le emozioni e le sensazioni in modo più netto che sotto metadone. Da queste testimonianze si potrebbe dedurre un’azione antidepressiva della buprenorfina, ma finora non sono disponibili evidenze cliniche.
  • I pazienti dichiarano che, sotto buprenorfina (anche a dosi elevate), provano l’impressione di avere le “idee più chiare”, contrariamente alla sensazione di annebbiamento suscitata dall’eroina o dal metadone. Una terapia sostitutiva con buprenorfina potrebbe quindi essere più adatta proprio per i pazienti “più stabili”, che stanno già affrontando un lavoro su di sé o intendano iniziarne uno.
  • Le interazioni con altri farmaci sono rare, poiché la metabolizzazione avviene solo in parte attraverso il CYP450 3A4. Poiché coinvolge anche altri enzimi (CYP2C8), il metabolismo della buprenorfina e dei suoi derivati è relativamente innocuo.
  • Probabilmente influisce in misura minore sull’asse ipofisi-gonadi.

Svantaggi della buprenorfina

  • Più costosa del metadone.

Vantaggi della SROM

  • Come il metadone, è un agonista puro dei recettori µ.
  • Ha un effetto sedativo più ridotto.
  • L‘effetto euforizzante è piuttosto percettibile.
  • La curva giornaliera dell’azione dà una sensazione di minore livellamento delle sensazioni.
  • Nessuna interazione dovuta al CYP450.

Svantaggi della SROM

  • Considerevolmente costosa del metadone.

Vantaggi del levometadone

  • Come il metadone, è un agonista puro dei recettori µ. Rispetto al metadone, presenta una maggiore affinità per i recettori µ degli oppioidi.
  • Attraverso il levometadone si somministra la sostanza veramente attiva farmacologicamente (sostanza pura).
  • Rispetto al metadone, presenta una minore affinità per il recettore κ (che genera disforia).
  • Gli effetti collaterali limitanti del metadone (v. sopra) sono meno marcati, a causa dell’enantiomero puro.

Svantaggi del levometadone

  • Come il metadone, anche il levometadone induce, a causa della metabolizzazione a livello del sistema CYP450, un prolungamento dell’intervallo QT, con azione proaritmica. Questi effetti sono tuttavia più contenuti rispetto al metadone (v. la scheda dedicata ai vari aspetti del levometadone come sostanza).

 

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