Disintossicazione ambulatoriale

Condizioni

Le terapie di disintossicazione dall’alcol si svolgono perlopiù senza un sostegno specializzato. È pertanto molto importante garantire una terapia a bassa soglia presso il medico curante, l’unità mobile o il centro regionale specializzato. Le ricerche scientifiche svolte finora indicano che le disintossicazioni ambulatoriali hanno un tasso di successo maggiore, a costi minori. Solitamente, la fase di disintossicazione fa seguito a una lunga fase di disassuefazione che può avere luogo in un ambulatorio o in un istituto di cura. Tenuto conto dei frequenti fenomeni di comorbilità somatica e psichica, in caso di disintossicazione ambulatoriale è opportuno che il medico curante collabori strettamente con medici specialisti nelle dipendenze e con il centro regionale di riferimento.
Il paziente che presenta problemi di alcol può essere disintossicato in ambulatorio, a condizione che:

  • sia in grado di collaborare attivamento
  • nel contesto domestico sia presente una persona di sostegno;
  • sia pronta/o all’astinenza e a osservare rigorosamente la pianificazione della terapia;
  • rispetti le regole concordate al fine di ridurre i rischi di interruzione o di ricaduta;
  • non presenti alcuna delle controindicazioni seguenti (cfr. disintossicazione):
    • complicanze nel corso di precedenti terapie di disintossicazione (attacchi epilettici, delirio);
    • danni organici considerevoli, intossicazione grave, infezione in corso;
    • sintomi di astinenza sempre più gravi, in particolare in caso di delirio incipiente;
    • mancanza di una rete sociale di sostegno;
    • controllo positivo ad altre sostanze, in part. sostanze illegali o benzodiazepine;
    • tachicardia > 120/min;
    • marcata comorbilità psichica o somatica, ad es. insufficienza cardiaca, diabete mellito con decorso ingravescente, broncopneumopatia cronica ostruttiva;
    • precedenti di disintossicazioni ambulatoriali fallite;
    • rischio suicidale;
  • sia disposta/o a concordare programmi terapeutici a cadenza settimanale, nei quali si pianificano, ad esempio:
    • visite mediche regolari (giornaliere nella fase iniziale), con brevi colloqui stabilizzanti, controllo del polso e della pressione, valutazione del quadro somatico e psichico;
    • controlli dell’alcolemia (se l’ambulatorio dispone dell’apparecchiatura necessaria);
    • adeguamento della posologia e della somministrazione dei farmaci.

Quando ricorrere ai farmaci?

  • Durante la disintossicazione ambulatoriale, non tutte le pazienti hanno bisogno di un sostegno farmacologico.
  • Soprattutto chi beve alcol in eccesso solo in determinate fasi e si astiene completamente o quasi dal consumo per diversi giorni, di solito presenta sintomi da astinenza più lievi.
  • Nelle forme di disintossicazione che si prospettano leggere, occorre avvisare il paziente che, con ogni probabilità, per qualche giorno proverà irrequietezza o angoscia, e avrà disturbi del sonno.
  • Per le pazienti con malattie somatiche o psichiche gravi, invece, i farmaci sono necessari anche in caso di sindrome da astinenza leggera o moderata.
  • A titolo indicativo: il ricorso a farmaci durante la disintossicazione va valutato sulla base dei sintomi somatici e fisici innescati dall’astinenza. Per valutarli esistono scale apposite (rinviamo qui  a un esempio in inglese).
  • Per valutare i sintomi della sindrome di astinenza, nei primi 7 giorni è necessaria una visita medica quotidiana.

Terapia farmacologica 

  • Non vi è alcuna regola fissa per quanto riguarda il bisogno di farmaci disintossicanti. La terapia va stabilita individualmente, in funzione delle particolarità di ogni caso.
  • In linea di massima, tutti i pazienti in disintossicazione dovrebbero ricevere tiamina e acido folico. La persona alcoldipendente presenta sovente un deficit di vitamina B, di cui ha quindi maggior bisogno. Questo problema può portare, in una situazione di disintossicazione, a gravi conseguenze neurologiche (encefalopatia di Wernicke). Si consiglia pertanto di prevedere una terapia di sostituzione con dosi elevate di vitamina B1/B6, anche per le settimane che seguono la disintossicazione (ad es. complesso vitaminico B, Becozym® forte e vitamina B1, Benerva®).
  • Occorre inoltre tenere conto del fatto che la/il paziente che assume farmaci per lenire i sintomi dell’astinenza può incontrare problemi di concentrazione e di reattività, e subire anche gli effetti collaterali della medicazione: è quindi ovvio che non può condurre un veicolo.
  • Vanno somministrati farmaci supplementari per combattere i sintomi di astinenza, nei seguenti casi in particolare:
    • quando i sintomi vanno da medi a gravi;
    • se vi sono precedenti di sintomi da gravi a prolungati;
    • importante comorbilità interna o neurologica.

Scelta dei farmaci

  • Nella Svizzera tedesca si prescrivono di solito benzodiazepine con un’emivita lunga, come il diazepam (ad es. Valium®); da 10 a 40 mg/giorno secondo i sintomi. In funzione della posologia, da 1 a 3 somministrazioni quotidiane.
    • In caso di funzione epatica ridotta, o in caso di marcata ansietà, a causa del pericolo di accumulo vanno privilegiate piuttosto le benzodiazepine con un’emivita più breve, a dosi proporzionali a quella del diazepam, ad es. lorazepam (Temesta®).
    • Secondo la gravità dei sintomi, il periodo di somministrazione va da 5 a 14 giorni.
    • Schema di riduzione graduale del diazepam (esempio): 40 30 20 10 10 5 5 (su 7 giorni).
  • I farmaci anticonvulsionanti possono essere utilizzati anche nella disintossicazione ambulatoriale. In particolare la carbamazepina e l’acido valproico sono stati analizzati in tal senso. Con la carbamazepina, occorre tuttavia tenere conto degli effetti collaterali molto marcati (vertigini, nausea, incedere titubante). In generale, rispetto alle benzodiazepine, gli anticonvulsionanti presentano un rischio minore di dipendenza.
    • Nella profilassi di ricadute, la carbamazepina va preferita al lorazepam.
    • L’oxcarbazepina ha dato effetti analoghi a quelli della carbamazepina, con una tollerabilità complessivamente migliore.
    • Per lenire i sintomi dell’astinenza, il gabapentin ha effetti analoghi al lorazepam.

Riassumendo: nella disintossicazione ambulatoriale, i farmaci anticonvulsionanti sono utilizzati con una certa prudenza. È consigliabile che il medico curante si rivolga a un collega più esperta/o nella cura delle dipendenze o a un collega psichiatra.

  • In Romandia si utilizzano benzodiazepine con un’emivita media, quali l’oxazepam (Seresta®), da 60 a 120 mg/giorno secondo i sintomi, da 1 a 4 somministrazioni quotidiane, secondo la posologia; per altre indicazioni, in part. anche sulla gravità dei sintomi di astinenza rispetto a una scala di riferimento, cfr. Daeppen JB. Vademecum d’Alcoologie. Genève: Médecine & Hygiène, 2003
    • La somministrazione delle benzodiazepine dura da 5 a 14 giorni, secondo la portata dei sintomi; prolungarla su un periodo più lungo comporta il rischio di sviluppare una dipendenza, e va pertanto evitata.
    • La somministrazione va strutturata in funzione dei sintomi, in particolare per i casi che non si annunciano complicati: oxazepam 15mg 1x/ora secondo i bisogni, fino all’affievolimento dei sintomi, al massimo 8x/giorno
    • Somministrazione secondo una struttura fissa, in particolare per i casi che si annunciano complicati: giorno 1: oxazepam 2x15mg 4x/giorno; giorno 2: oxazepam 15mg 4x/giorno; giorno 3: oxazepam 15mg 4x/giorno; lo schema può essere prolungato fino a 10 giorni, ma non oltre; si consideri una lenta riduzione della posologia.
  • Rispetto alla somministrazione di Distraneurin®, quella di benzodiazepine comporta un rischio di dipendenza minore.
  • Il clometiazolo (Distraneurin®):
    • è utilizzato per la disintossicazione residenziale, come alternativa alle benzodiazepine;
    • è sempre meno usato nella disintossicazione ambulatoriale;
    • eccezione: somministrare quantità ridotte, non consegnare confezioni intere; 1-2 compresse, da prendere in presenza del medico; inizialmente occorrono più contatti giornalieri, la somministrazione non si protrae per più di 5-8 giorni.

Consegnare al paziente confezioni intere di Distraneurin® (clometiazolo) o di benzodiazepine è incompatibile con i principi dell’arte medica.

E dopo la disintossicazione fisica?

  • Molte e molti pazienti sono fieri di essere riusciti a raggiungere questo importante obiettivo e, da un lato, occorre dar loro conferma di questo risultato.
  • D’altro lato è importante, già prima di iniziare la disintossicazione, ricordare loro che, per consolidare questo primo successo, sarà necessario continuare con altri trattamenti.
  • Vale la pena prendere in considerazione la possibilità di proseguire la terapia presso un centro regionale specializzato e, eventualmente, di aderire a un gruppo di autoaiuto, poiché apprendere tecniche per affrontare la dipendenza (combattere il craving, individuare alternative per ridurre lo stress, essere in grado di riconoscere le situazioni di ricaduta, apprendere strategie diverse per risolvere i problemi ecc.) può essere di grande utilità nella vita quotidiana.
  • Per il periodo che segue la disintossicazione fisica occorre vagliare le opzioni farmacologiche.
  • Se la soluzione ambulatoriale non dovesse dare gli effetti sperati, occorre prospettare un ricovero e continuare la terapia in una struttura residenziale (terapia di disintossicazione e disassuefazione).