Ambulanter Entzug

Voraussetzungen

Niederschwellige Behandlungsmöglichkeiten für ambulante Entzugsbehandlungen in der Praxis des Hausarztes, in der Suchtambulanz oder auf der Suchtfachstelle sind wichtig. Die wissenschaftlichen Untersuchungen zeigen, dass ambulante Alkoholentzüge erfolgreich und kostengünstig(er) sind. Der Entzugsphase schliesst sich in der Regel eine länger dauernde Entwöhnungsphase, welche im ambulanten oder stationären Setting durchgeführt werden kann, an. Bei der Durchführung der ambulanten Entwöhnung ist eine Zusammenarbeit von Hausarzt, Suchtmediziner und Suchtfachstelle von Vorteil, insbesondere in Anbetracht der häufig beobachteten körperlichen und psychischen Komorbidität.

Patienten mit Alkoholproblemen können ambulant entzogen werden, wenn

  • die Fähigkeit zur aktiven Mitarbeit und/oder
  • eine unterstützende Bezugsperson im häuslichen Umfeld vorhanden ist
  • die Bereitschaft zur Abstinenz und zur Einhaltung eines Therapieplanes gegeben ist
  • das Einhalten der vereinbarten Regeln möglich sind und damit die Risiken des Therapieabbruches und des Rückfalles gering sind
  • keine der folgenden Kontraindikationen vorliegen (Vgl. Entzug):
    • Komplikationen bei Entzugsbehandlungen in der Vorgeschichte (epileptische Anfälle, Delir);
    • Ausgeprägte Organschäden, schwere Intoxikation, aktiver Infekt;
    • Eskalierende Entzugssymptomatik, insbesondere bei beginnendem Delir;
    • Abwesenheit eines unterstützenden sozialen Netzwerkes
    • Positives Drogenscreening für andere Substanzen, insbesondere Benzodiazepine , illegale Substanzen;
    • Tachykardie > 120/min
    • Ausgeprägte somatische oder psychiatrische Komorbidität, z.B. Herzerkrankungen, schlecht eingestellter Diabetes mellitus, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen
    • gescheiterte frühere ambulante Entzugsversuche
    • Suizidalität
  • sogenannte Therapiepläne mit den Patienten für etwa eine Woche vereinbart werden können. In diesen wird z.B. festgelegt:
    • Regelmässige, in der Anfangszeit tägliche Besuche beim Arzt mit kurzen stabilisierenden Gesprächen, Blutdruck- und Pulskontrolle sowie Einschätzung des körperlichen und seelischen Zustandes
    • Kontrollen der BAK in der Ausatemluft (falls Gerät vorhanden)
    • Anpassung der Medikamentendosierung und -abgabe.

Wann Medikamente?

  • Nicht bei allen Patienten sind Medikamente während des ambulanten Entzugs notwendig.
  • Vor allem Patienten die phasenweise konsumieren und mehrere Tage nicht oder wenig konsumiert haben, weisen in der Regel geringe Entzugssymptome auf.
  • Bei zu erwartenden milden Entzugsformen sollte dies dem Patienten vorher mitgeteilt werden, dass sie sich wahrscheinlich für einige Tage unruhiger oder ängstlicher fühlen werden und Schlafstörungen auftreten können.
  • Bei Patienten mit relevanten körperlichen oder psychischen Erkrankungen sollten Pharmaka allerdings auch bei milden bis moderaten Entzugssyndromen eingesetzt werden.
  • Grundsätzlich gilt: Der Einsatz von Medikamenten im Entzug erfolgt auf der Grundlage der Einschätzung der körperlichen und psychischen Entzugssymptomatik. Hierzu können auch Entzugssyndromskalen, wie die „Alkohol- Entzugssyndrom-Skala oder die CIWA-Ar Skala“ eingesetzt werden.
  • Um die Entzugssymptome beurteilen zu können, ist insbesondere in den ersten 7 Tagen ein tägliches Konsil bei den Betroffenen notwendig.

Medikamentöse Behandlung

  • Es gibt keine feste Regel für den Bedarf an Entzugsmedikamenten, die Therapie muss für jeden Patienten individuell festgelegt werden.
  • Grundsätzlich sollten alle Patienten im Alkoholentzug Thiamin und Folsäure erhalten. Alkoholabhängige Patientinnen und Patienten haben oft ein Vitamin-B-Defizit und gleichzeitig einen erhöhten Bedarf. Dies kann in der Entzugssituation zu dramatischen neurologischen Folgestörungen (Wernicke Enzephalopathie) führen. Deshalb ist eine hochdosierte Vitamin-B1/B6-Substitution in der Entzugssituation und Wochen darüber hinaus grundsätzlich zu empfehlen (z.B. Vitamin-B-Komplex, Becozym® forte und Vitamin B1, Benerva®).
  • Grundsätzlich ist auch zu beachten, dass die Betroffenen bei Einnahme von entzugslindernden Medikamenten in Konzentration und Reaktionsfähigkeit sowie durch weitere Wirkungen und Nebenwirkungen der Medikation eingeschränkt sein können und deshalb in der Regel nicht aktiv am Strassenverkehr teilnehmen können.
  • Weitere entzugslindernde Medikamente müssen auf jeden Fall gegeben werden:
    • bei mittel- bis schwergradiger akuter Entzugssymptomatik
    • Stark ausgeprägte bzw. prolongiert verlaufene Entzugssyndrome in der Vorgeschichte
    • Begleitende relevante internistische oder neurologische Erkrankungen

Wahl der Medikamente

  • In der Deutschschweiz werden in der Regel Benzodiazepine mit einer langen Halbwertszeit, wie Diazepam (z.B. Valium®) eingesetzt; 10 bis zu 40 mg/Tag bei entsprechender Symptomatik. Je nach Menge 1-3 Abgaben täglich.
    • Bei reduzierter Leberfunktion oder bei ausgeprägter Angstsymptomatik sollten aufgrund der Kumulationsgefahr Benzodiazepine mit einer kürzeren Halbwertszeit in entsprechender Äquivalenzdosis zum Valium eingesetzt werden, z.B. Lorazepam (Temesta®).
    • Die Gabe erfolgt entsprechend der Symptomausprägung über 5 bis 14 Tage.
    • Beispiel Abbauschema Diazepam: 40 30 20 10 10 5 5 (über 7 Tage)
  • Antikonvulsive Medikamente können auch im ambulanten Entzug eingesetzt werden. Insbesondere Carbamazepin und Valproinsäure wurden diesbezüglich untersucht. Bei Carbamazepin sind jedoch die ausgeprägten Nebenwirkungen, wie Schwindel, Übelkeit und Gangunsicherheit zu bedenken. Insgesamt haben die Antikonvulsiva ein geringeres Abhängigkeitsrisiko als die Benzodiazepine.
    • Carbamazepin soll Lorazepam in der Prophylaxe von frühen Rückfällen überlegen sein
    • Oxcarbazepin hat ähnliche Effekte wie Carbamazepin gezeigt, bei insgesamt besserer Verträglichkeit
    • Gabapentin soll zur Entzugslinderung vergleichbare Effekte zeigen wie Lorazepam.

Als Fazit werden antikonvulsive Medikamente beim ambulanten Entzug eher zurückhaltend eingesetzt. Hier lohnt sich stets die Abstimmung mit einem in der Suchtbehandlung erfahrenen Mediziner oder Psychiater.

  • In der Romandie werden Benzodiazepine mit einer mittleren Halbwertszeit eingesetzt, wie z.B. Oxazepam (Seresta®), 60 bis 120 mg/Tag je nach Symptomatik; 1 bis 4x täglich, je nach Dosierung; weitere Angaben, insbesondere auch zum Score Schweregrad des Alkoholentzugssysndroms (CIWA-ar – the clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) vgl. Daeppen JB. Vade Mecum d’Alcoologie. Genève: Médecine & Hygiène, 2003
    • Die Verabreichungsdauer von Benzodiazepinen beträgt 5 bis 14 Tage, abhängig von der Schwere der Symptomatik; eine längere Verabreichung ist wegen der Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung zu unterlassen
    • Verabreichungsschema abhängig von der Symptomatik, insbesondere für Patienten, bei denen kein komplizierter Entzug zu erwarten ist: Oxazepam 15mg 1x/Std. gemäss Bedarf, bis zum Nachlassen der Symptome, max. 8x/Tag
    • Fixes Verabreichungsschema, insbesondere für Patienten mit Risiko zu einem komplizierten Entzug: Tag 1: Oxazepam 2x15mg 4x/Tag; Tag 2: Oxazepam 15mg 4x/Tag; Tag 3: Oxazepam 15mg 4x/Tag; das Schema kann bis max. 10 Tage verlängert werden; zu beachten ist ein langsames Herunterdosieren
  • Das Abhängigkeitsrisiko bei der Gabe von Benzodiazepinen ist geringer im Vergleich zu Distraneurin®
  • Clomethiazol (Distraneurin®)
    • im stationären Entzug alternativ zu Benzodiazepinen gebraucht.
    • im ambulanten Entzug weitestgehend obsolet
    • Ausnahme: Abgabe geringster Mengen, keine Mitgabe ganzer Packungen; 1-2 Tabletten unter Sichtkontrolle; mehrfache tägliche Kontakte anfangs, Gabe über maximal 5-8 Tage.

Die Mitgabe ganzer Packungen von Distraneurin® (Clomethiazol) oder Benzodiazepinen ist mit der ärztlichen Kunst nicht vereinbar.

Wie geht’s weiter nach Abschluss des körperlichen Entzugs?

  • Viele Patienten sind stolz, diesen wichtigen Schritt geschafft zu haben; sie sollten einerseits darin bestärkt werden.
  • Andererseits ist es wichtig, bereits vor dem Entzugsbeginn darauf hinzuweisen, dass weitere Behandlungsschritte notwendig sind, um den ersten Erfolg auch zu sichern.
  • Die Inanspruchnahme einer weiterführenden Behandlung in einer Suchtfachstelle und ggf. einer Selbsthilfegruppe (siehe Selbsthilfe) ist sinnvoll, da die Vermittlung von Techniken zum Umgang mit der Abhängigkeitserkrankung (Craving, Alternativen der Stressreduktion, erkennen von Rückfallsituationen und erlernen von alternativen Lösungsstrategien, etc.), häufig die Möglichkeiten des Praxisalltags sprengt.
  • Zu diskutieren sind medikamentöse Unterstützungshilfen für die Zeit nach dem körperlichen Entzug.
  • Sollte der ambulante Weg nicht den gewünschten Erfolg bringen, sollte über eine weiterführende Behandlung der Abhängigkeit (Entzugs- und Entwöhnungstherapie) in einer stationären Einrichtung nachgedacht werden.